1. I. (AIR TANAH DARI SUMUR BOR ) Proposal kegiatan pengeboran yang dilampiri sebagai berikut :
2. a. Informasi mengenai rencana pengeboran;
3. b. buku rencana pengambilan tanah;
4. c. Peta siteplan lokasi titik sumur bor/penggalian, peta situasi skala 1 : 10.000 dan peta topografi skala 1:50.000;
5. d. Fotocopy sertifikat klasifikasi dan/atau sertifikat kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang dan telah diregristasi oleh LPJK;
6. f. Forocopy SITU;
7. g. Fotocopy kartu pengenal instalasi bor;
8. h. fotocopy izin juru bor (IJB), dan kartu pengenal juru bor (KPJB);
9. i. Surta persetujuan dari masyarakat sekitar diketahui RT dan Petinggi;
10. j. Surat keterangan dari PDAM;
11. Dokumen UKL/UPL Air Tanah;
12. Fotocopy akte pendirian perusahaan;
13. Fotocopy KTP penanggung jawab;
14. Fotocopy NPWP pemohon/badan usaha;
15. Fotocopy Izin Lokasi/IMB;
16. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir;
17. Gambar penampang da hasil rekaman logging sumur bor ;
18. Gambar penampang penyelesaian konstruksi sumur bor;
19. berita acara uji pemompaan;
20. Berita acara pengawasan pemasangan saringan;
21. Berita acara pengawasan pemasangan pompa;
22. Berita acara pengawasan pemasangan meter air;
23. Hasil analisa fisika dan kimia air tanah dari labortorium yang terakreditasi;
24. rekomendasi teknis dari Gubernur;
25. II. AIR TANAH DARI BANGUNAN PENURAPAN MATA AIR
26. Surat Permohonan;
27. Fotocopy KTP penanggung jawab
28. Fotocopy akta pendirian perusahaan
29. Fotocopy NPWP badan usaha/pemohon
30. Fotocopy izin lokasi/IMB
31. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir
32. Gambar penampang dan hasil rekaman logging sumur bor
33. Gambar penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
34. Fotocopy berita acara pemasangan meter air
35. Hasil analisa fisika dan kimia air tanah dari laboratorium yang terakreditasi
36. rekomendasi teknis dari Gubernur

1. Pemohon mengajukan berkas permohonan di loket pelayanan
2. Pemeriksaan berkas oleh petugas
3. Pemeriksaan lapangan
4. Proses SK/Izin
5. Penetapan biaya/retribusi (jika ada)
6. Pembayaran biaya/retribusi (jika ada)
7. Penyerahan SK/izin

14 Hari kerja

a. Retribusi : Sesuai ketentuan yang berlaku

b. Segala biaya yang timbul akibat pekerjaan lapangan dan koordinasi dibebankan kepada pemohon

Izin penyediaan air tanah