1. 1. Formulir Permohonan Izin; 1) Identitas pemohon izin; 2) Ruang lingkup air limbah yang akan dimohonkan izin; a) Sumber dan karakteristik air limbah; b) Sistem pengelolaan air limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan dibuang; dan c) Debit, volume dan kualitas air limbah; 3) Design Teknis Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan Standar Operasional Prosedur (SOP); 4) Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan contoh air limbah dengan skala proporsional; 5) Jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya; 6) Jenis dan jumlah bahan baku yang akan digunakan; 7) Hasil pemeriksaan kualitas air limbah dari laboratorium periode 1 (satu) tahun bagi kegiatan yang sudah operasional; 8) Data swapantau selama 3 (tiga) bulan terakhir bagi kegiatan yang telah operasional; 9) Sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat; dan 10) Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,00 tentang kesanggupan untuk mentaati persyaratan perizinan sesuai ketentuan yang berlaku.
2. 2. Fotocopy Izin lokasi, Izin usaha, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA);
3. Fotocopy akta pendirian perusahaan yang telah dilegalisasi;
4. Fotocopy izin gangguan yang telah dilegalisasi;
5. Surat keterangan status tanah;
6. Dokumen AMDAL, UKL-UPL, SPPL atau dokumen lingkungan hidup lainnya yang dipersamakan dengan dokumen dimaksud yang telah disetujui;
7. Izin–izin lain yang berkaitan dengan pendirian usaha dan/atau kegiatan, pendirian bangunan dan persyaratan lain yang terkait dengan pembangunan atau operasional sistem pengelolaan air limbah

1. (1) Setelah menerima permohonan izin, Kepala Dinas melakukan evaluasi administrasi. (2) Evaluasi persyaratan administrasi bertujuan untuk memastikan persyaratan administrasi perizinan lengkap. (3) Evaluasi hanya bersifat meneliti ada atau tidak adanya persyaratan administrasi. (4) Hasil akhir evaluasi administrasi berupa pernyataan lengkap atau tidak lengkap dari petugas evaluator. (5) Petugas evaluator ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas. (6) Apabila persyaratan administrasi lengkap, tahap selanjutnya dilakukan evaluasi teknis dan jika tidak lengkap, dikembalikan kepada penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk dilengkapi. (7) Jangka waktu untuk melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) terhitung sejak 7 (tujuh) hari kalender sejak diperiksa oleh petugas evaluator.

Jangka waktu pelayanan maksimal  30 hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap.

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Izin Pembuangan Air Limbah Cair (IPLC)

1. 1. Tahapan di dalam evaluasi teknis suatu permohonan izin meliputi:
2. pertemuan teknis/presentasi:
3. klarifikasi/verifikasi Lapangan; dan
4. pelengkapan data/informasi.
   1. Tahapan evaluasi teknis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1):

1. dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang – undangan;
2. dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak permohonan dinyatakan lengkap secara administrasi oleh petugas evaluator; dan
3. dilaksanakan oleh Sub Bidang Pemantauan dan Pengkajian Kualitas Lingkungan Instansi Lingkungan Hidup.
   1. Hasil pertemuan teknis dituangkan dalam Berita Acara.
   2. Berita Acara sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) harus didokumentasikan dan dijadikan referensi dalam izin yang dikeluarkan.
   3. Apabila selama proses evaluasi teknis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) masih terdapat informasi yang belum lengkap maka penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan sebagai pemohon izin diminta dan wajib menyediakan data yang diperlukan dalam batas waktu yang disepakati dalam berita acara.
   4. Batas waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender harus sudah diserahkan kepada Kepala Dinas.
   5. Hasil akhir dari kegiatan evaluasi teknis dituangkan ke dalam dokumen resmi yang memuat rekomendasi terhadap persetujuan atau penolakan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air dan disampaikan kepada Kepala Dinas.