1. Formulir permohonan yang ditanda tangani diatas kertas yang bermeterai 6000
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP pemohon/ penanggung jawab/ Badan Usah
4. Izin pendirian Rumah Sakit
5. Foto copy Akta Notaris Pendirian Badan Hukum yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang
6. Foto copy sertifikat tanah dan Surat Penunjukan Pengguna
7. Penanggung jawab adalah dokter yang memiliki SIP
8. Foto copy ijazah dan SIP
9. Surat penunjukan Direktur
10. Surat Tidak Keberatan Sebagai Direktur (Meterai 6000)
11. Surat Pernyataan Tunduk Pada Peraturan yang Berlaku (Meterai)
12. Daftar keterangan Profesi Kesehatan dan Struktur Organisasi yang di uraikan penyelenggaraan pelayanan (SIP, SIPA, SIK, Perawat dan Bidan, SIK Tenaga lainnya)
13. Daftar Inventaris peralatan Medis dan Non-Medis
14. Denah Rumah Sakit Layout, Denah Ruang dan Isinya, Instalasi ME dan IPAL
15. Dokumen UKL-UPL (AMDAL)
16. Rekomendasi PERSI
17. Profil Rumah Sakit meliputi Struktur Organisasi, Tugas Pokok Fungsi Tenaga Kesehatan, Sarana Prasarana, Peralatan, Pelayanan yang diberikan dan Rencana Strategis
18. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
19. Foto copy hasil pemeriksaan Kualitas Air Minum
20. Peraturan Internal Rumah Sakit
21. Daftar Tarif Rumah Sakit
22. Tersedia peralatan dan obat-obatan sesuai dengan jenis pelayanan
23. Tersedia bangunan yang memenuhi persyaratan
24. Tersedia ruang dan peralatan gawat darurat sederhana
25. Surat Penugasan dari pemilik kepada penanggung jawab
26. Surat Kesanggupan dari penanggung jawab
27. Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah
28. Foto copy SITU, SIUP, HO, dan IMB
29. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

1. Pemohon mengambil formulir surat ijin di Front Office (petugas loket pendaftaran), formulir yang telah diisi dan lengkapi dengan persyaratannya diserahkan kembali kepada petugas Front Office
2. Petugas Front Office menerima dan meneliti kelengkapan permohonan ijin, permohonan ijin yang tidak memenuhi persyaratan dikembalikan ke pemohon, sedangkan permohonan ijin yang sudah memenuhi persayaratan dilanjutkan dengan mengadministrasikan (pemohon dibuatkan bukti pendaftaran) kemudian menyerahkan kepada Seksi Verifikasi Berkas
3. Petugas Seksi Verifikasi Berkas melakukan verifikasi keabsahan dan kelengkapan administrasi permohonan ijin. Permohonan ijin belum benar dan lengkap dikembalikan ke pemohon dilengkapi dengan Surat Penolakan, sedangkan permohonan ijin sudah lengkap dan benar dilanjutkan ke Tim Teknis Perizinan dengan membuat penjadwalan cek lapangan
4. Berdasarkan penjadwalan cek lokasi yang sudah ditetapkan, Tim Teknis melaksanakan pemeriksaan lapangan. Hasil pemeriksaaan lapangan yang tidak sesuai dengan dokumen permohonan dikembalikan ke pemohon dengan dilengkapi Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penolakan melalui Front Office, sedangkan hasil pemeriksaan lapangan yang sudah sesuai dengan dokumen permohonan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang kemudian diserahkan kepada Kepala Seksi Pelayanan Perizinan untuk ditindak lanjuti
5. Kasi Pelayanan Perizinan berdasarkan BAP Tim Teknis yang sudah memenuhi persyaratan teknis melanjutkan dengan penerbitan surat ijin dan dilanjutkan ke Kepala Bidang Pelayanan Perijinan
6. Kepala Bidang Pelayanan Perijinan meneliti dan memberi paraf penerbitan surat ijin, kemudian menyerahkan kepada Kepala Dinas
7. Kepala Dinas menandatangani Izin Rumah Sakit Umum Tipe C & D yang sudah ditandatangani Kepala Dinas diserahkan kepada petugas loket pengambilan ijin
8. Petugas Loket pengambilan ijin memberitahukan kepada pemohon ijin untuk mengambil Izin Rumah Sakit Umum Tipe C & D

10 menit Mengajukan permohonan dengan melengkapi semua persyaratan yang telah ditentukan

15 menit Memeriksa kelengkapan dan kebenaran berkas. Jika sudah lengkap dan benar, dibuatkan  tanda terima pendaftaran, sedangkan jika tidak lengkap atau tidak benar, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi atau diperbaiki

2 hari Menyiapkan dokumen penelitian

2 hari Meneliti berkas permohonan dan mengkaji secara teknis (administrasi dan lapangan) yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan dan rekomendasi, apakah permohonan diterima atau ditolak

30 menit Menyusun draf surat izin untuk permohonan yang diterima atau draf surat penolakan untuk permohonan yang ditolak

10 menit Memeriksa draf surat izin atau draf surat penolakan. Jika setuju, memaraf dan menyampaikan kepada Kepala Dinas. Jika tidak setuju, mengembalikan kepada Kepala Seksi untuk diperbaiki

1 hari Memeriksa draf surat izin atau draf surat penolakan. Jika setuju, menandatangani dan menyerahkan kepada Kepala Bidang. Jika tidak setuju, mengembalikan kepada Kepala Bidang untuk diperbaiki

10 menit Mengadministrasikan dokumen

5 menit Menyampaikan surat izin atau surat penolakan kepada pemohon

5 menit Menerima surat izin atau surat penolakan dengan menyerahkan bukti pendaftaran 

-

IZIN RUMAH SAKIT UMUM TIPE C & D

Pengaduan ditangani oleh bidang pengaduan dan apabila memerlukan cek lapangan melibatkan tim terkait. Sarana Pengaduan ada melalui kotak saran, surat, email, telepon dan datang langsung ke Dinas PMPTSP.