1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Pas photo 3 x 4 2 lembar
4. Denah lokasi dan denah bangunan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Surat Pernyataan Dokter Specialis Penyakit dalam konsultan, ginjal, (SP.PD.KGH)
7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung jawab (materai 6000)
8. Struktur Organisasi
9. Daftar Peralatan
10. Daftar sarana dan prasarana
11. Daftar tenaga administrasi
12. SIK Perawat
13. SIK Tekhnik Elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis
14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

1. Pemohon melakukan pendaftaran dan menginput data perizinan (Melalui petugas perbantuan pendaftaran )
2. Petugas Front office memeriksa dokumen syarat perizinan,jika lengkap dan memenuhi syarat,dilanjutkan keproses berikutnya,jika tidak dikembalikan ke pemohon untuk dilengkapi dan mencetak tanda terima
3. Tim teknis menerima berkas dan melakukan survei lapangan,menerbitkan BAP dan rekomendasi teknis
4. Petugas back office mengentri / menginput data pemohon
5. Kepala seksi memverifikasi izin yang masuk dan meneruskan ke kabid
6. Kepala bidang memverifikasi berkas dari kasi dan seterusnya dilanjutkan kepada sekretaris jika disetujui
7. Sekretaris memverifikasi izin dan meneruskan ke Kepala Dinas jika disetujui
8. Kadis menetapkan persetujuan izin
9. Back office menomori dan mencetak izin atau Back office menomori dan mencetak izin yang sudah ditandatangani secara elektronik (digital)
10. Kepala dinas menandatangani Izin
11. Pengambilan dokumen perizinan oleh pemohon diloket pelayanan informasi

3 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi