1. surat permohonan bermaterai 6000
2. surat pernyataan keabsyahan dokumen yang diberikan bermaterai 6000
3. identitas pemohon
4. fc akte notaris
5. surat keterangan persetujuan lakosi dari pemerintahan setempat
6. bukti hak kepemilikan
7. fc dokumen UPL dan UPL
8. Fc izin apotiik
9. surat rekomendasi dari puskesmas setempat
10. surat pernyataan kesanggupan membina
11. surat MOU dengan rumah sakit terdekat
12. sk sebagai dokter spesialis
13. rekomendasi dari dins instansi terkait
14. surat pernyataan bermaterai 6000 dari pemilik klinik yang menyatakann tidak akan elakukan aborsidan spinal tidak rawat inap
15. struktur organisasi klinik
16. daftarketenangan
17. dena lokasi
18. dena ruangan klinik
19. data kelengkapan bangunan
20. daftar kelengkapan alat medis
21. daftar obat yg tersedia
22. daftr tarif
23. pas poto 4x6 3 lembar berwarna
24. surat pernytaan tunduk dgn perundang undangan
25. rejomendasi dinas terkait
26. dokter penanggungjawab spesialis pada klinik
27. surat pernytaan bermaterai 6000
28. surat pernyataan tidak keberatan dari atasan
29. fc.KTP
30. fc.surat izin praktek
31. pas poto berwarna 4x6 2lembar
32. pelaksana harian dari klinik tersebut
33. surat pernytaan kesanggupan dari yang bersangkutan bermaterai 6000
34. surat pernytaan tidak keberatan dari atasan
35. fc.SK bersangkutan
36. fc.surat izin praktik untuk dokter
37. pas poto berwarna 4x6 2lembar

1. pendaftaran
2. pemeriksaan kelengkapan adm
3. verifikasi
4. peninjauan lapangan
5. proses pembuatan perizinan
6. penandatangan
7. penomoran
8. pencetakan

5 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Klinik