1. Surat Permohonan Izin Praktek bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy tandalunas PBB
3. Fotocopy STR yang telah di terbitkan dan Dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Fotocopy ijazah kedokteran
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana Kesehatan tempat prakteknya
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7. Pas photo bewarna ukuran 4x6 (3 lembar)
8. Fotocopy KTP
9. Surat izin dari pimpinan instansi tempat pemohon dimaksud berkerja (khusus bagi pemohon yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
10. Fotocopy surat izin sarana pelayanan kesehatan (khusus bagi pemohon yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan swasta)
11. Surat rekomendasi dari kepala UPTD Puskesmas setempat
12. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
13. Fotocopy NPWP

1. Pemohon datang menuju kepetugas informasi untuk mengambil no antrian
2. Tunggu panggilan antrian anda
3. Petugas loket cek kelengkapan berkas
4. Berkas Diinput oleh front office dan dikirim ke back office
5. Back office memverifikasi berkas
6. Jika surat izin telah keluar maka pemohon akan dihubungi oleh petugas informasi

Jika Berkas lengkap

Tidak dipungut biaya

IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI