Waktu yang tertera dalam standar ini sangat tergantung dengan kondisi pasien
XXVIII. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI |
NO. |
JENIS PEMERIKSAAN |
TARIF (Rp) |
|||
JASA SARANA & PRASARANA |
BHP |
JASA PELAYANAN |
JUMLAH TARIF |
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FOTO KONVENSIONAL |
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1 |
Kepala 1 Posisi |
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|
AP/ Lateral |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Posisi Adenoid |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Os Nasal |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Posisi Water's (Sinus Parasinalis) |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
2 |
Kepala 2 Posisi |
|
|
|
|
|
AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Posisi Schuler's (Mastoid) |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Temporomandibular Joint (TMJ) |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
3 |
Toraks 1 Posisi |
|
|
|
|
|
AP/PA/Lateral/RLD/Lord Otik |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
4 |
Toraks 2 Posisi |
|
|
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|
|
AP/PA & Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
5 |
Vertebra 2 Posisi |
|
|
|
|
|
Cervical AP-Laeral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Thoracal AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Thoracolumbal AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Thoracolumbosacral AP-Lateral |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
|
Lumbosacral AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Sacral-Cocygeus AP-Lateral_Oblik |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
6 |
Vertebra 3 Posisi |
|
|
|
|
|
Cervical AP-Lateral-Oblik |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
|
LumbosacralAP-Lateral-Oblik (Scotty Dog) |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
7 |
Pelvis |
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|
AP |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Forg Leg Lateral |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
8 |
Ekstremitas 1 Posisi |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
9 |
Ekstremitas 2 Posisi |
|
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|
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|
Humerus AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Antenrachii AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Manus AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Femur AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Cruris Ap-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Pedis AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
10 |
Ekstremitas 3 Posisi |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
11 |
Sendi Bahu (Shoulder Joint) |
|
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|
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|
AP (External Rotasi) |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
AP (Oblik Dengan Internal Rotasi) |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Lateral (Y View) |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
External-Internal Rotasi (Exo-Endo) |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
|
Os Clavicula AP |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
12 |
Sendi Siku (Elbow Joint) AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
13 |
Sendi Pergelangan Tangan (Wrist Joint) AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
14 |
Sendi Lutut (Genu) AP-Lateral |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
15 |
Sendi Lutut (Genu) Ap-Lateral, Bilateral |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
16 |
Sendi Pergelangan Kaki (Ankle Joint) AP-Lateral |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
17 |
Abdomen 1 Posisi |
|
|
|
|
|
Abdomen Polos (BNO)
|
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
|
Abdomen Tegak (Erect) |
40.000 |
30.000 |
80.000 |
150.000 |
18 |
Abdomen 2 Posisi |
|
|
|
|
|
Abdomen Supine-Tegak/LLD |
40.000 |
40.000 |
130.000 |
210.000 |
19 |
Abdomen 3 Posisi |
|
|
|
|
|
Supine-Tegak-LLD |
80.000 |
70.000 |
150.000 |
300.000 |
20 |
Bone Age |
80.000 |
40.000 |
130.000 |
250.000 |
21 |
Bone Survey |
135.000 |
115.000 |
250.000 |
500.000 |
22 |
Scoliosis Seri (Bending) |
105.000 |
95.000 |
200.000 |
400.000 |
Tarif INA-CBG’s berdasarkan Permenkes No. 64 Tahun 2016
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