1. 1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-; ;
2. 2. Izin mendirikan Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama;
3. 3. Rekomendasi Puskesmas setempat;
4. 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. 5. Fotocopy akta pendirian;
6. 6. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
7. 7. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL;
8. 8. Surat kerjasama Pengelolaan Limbah Medis sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
9. 10. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi;
10. 11. Data ketenagaan dan Scan dokumen Ketenagaan (meliputi : Struktur Organisasi, tugas dan tanggung jawab masing-masing tenaga/tupoksi dengan melampirkan Ijazah semua Ketenagaan, Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Klinik dengan materai Rp. 6000,-);
11. 12. Denah lokasi dan denah bangunan ( ruang tunggu/ administrasi, ruang obat,ruang konsultasi, ruang tindakan, kamar mandi/toilet );
12. 13. Daftar kosmetik di klinik kecantikan;
13. 14. Foto copy Ijazah / Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter Pelaksana / Konsultan;
14. 15. Dokter / Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan dan SIP di tempat tersebut;
15. 16. Foto copy STR, SIP, SIK, SIPA dan Sertifikat Kompetensi Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan Lainnya yang Berpraktek di Klinik Tersebut;
16. 17. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan (Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik, Pencegahan kebakaran, sistem pencahayaan, tata udara, Peralatan Kesehatan Kefarmasian, Laboratorium dan Ketenagaan);
17. 18. Foto copy Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha kecuali untuk Kepemilikan Perorangan;
18. 19. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;
19. 20. Daftar tarif dan jenis pelayanan;
20. 21. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis
21. 22. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis ( dari dokter penanggung jawab teknis medis );
22. 23. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah
23. 24. Pasfoto penanggung jawab 3×4 sebanyak 3 lembar
24. 25. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar).

1. https://www.oss.go.id
2. Pemenuhan Komitmen (sesuai persyaratan) disampaikan berupa dokumen dalam bentuk hardcopy. Dinas Lingkungan Hidup Puskesmas Dinas kesehatan
3. Tim Teknis DPMPTSPTK Kabupaten Landak Melakukan Survey dan/atau Monotoring Perizinan ke tempat Lokasi Usaha (Jika diperlukan)

1. https://www.oss.go.id

2. lengkapi persyaratan

3. lengkapi komitmen / Rekomendasi dinas terkait

Tidak dipungut biaya

Izin Klinik Kecantikan

<meta charset="utf-8" />Penata Perizinan Ahli Muda