1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000 ( 1 Lembar Matrai )
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan tempat usaha
5. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum
6. Daftar peralatan diagnosa dan terapi serta peralatan unit gawat darurat sederhana
7. Dokumen pengelolaan limbah
8. Fotocopy Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Kelurahan
9. Fotocopy IMB
10. Fotocopy Lunas PBB tahun terakhir
11. Fotocopy izin Praktik dan ijazah dokter beserta paramedis
12. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium setempat
13. Proposal studi kelayakan pendirian Praktik berkelompok dokter
14. Denah ruang pelayanan dan Peta lokasi
15. Struktur organisasi dan ketenagaan
16. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000 atau Surat Tugas bila tidak bisa mengurus sendiri
17. Fotocopy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan)
18. Surat penunjukan dokter penanggung jawab

1. Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan
2. Pemeriksaan Berkas
3. Cek Lapangan
4. Proses SK/Izin
5. Pembayaran Retribusi
6. Pengisian Survey Kepuasan Masyarakat
7. Penyerahan SK/Izin

4 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Praktik berkelompok Dokter

• Website : dpmptsp.palangkaraya.go.id
• Email: dpmptsppalangkaraya@gmail.com
• Span-lapor
• Website: lapor.go.id

Sms : 1708