1. Map snail (warna Biru untuk Dokter umum, warna merah untuk Dokter Spesialis, warna coklat untuk Dokter Gigi)
2. Mengisi formulir Izin Praktik Tenaga Kesehatan bermatrai Rp. 6000,-
3. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
4. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik/Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya
5. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang berkerja pada instansi atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain secara purnawaktu
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi sesuai tempat parktik
7. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar (background foto Dokter umum warna biru, Dokter spesialis warna merah, Dokter Gigi Warna Ungu)
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan di lengkapi persyratan administrasi yg di tetapkan
2. Petugas Front Office meneliti persyratan administrasi sesuai dengan izin yg di mohon
3. Jika persyratan administarsi perizinan lengkap, data di input/entry data, memberikan Tanda Terima Berkas ( TTB ), Validasi berkas permohonan dan paraf oleh Kasi Pelayanan dan Penetapan Perijinan kemudian berkas di serahkan ke Kepala Bidang Perijinan
4. Validasi berkas atau dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh Kepala Bidang Perizinan serta pengecekan lapangan bersama Tim Tekhnis Tinjau Lapangan guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Tekhnis Tinjau Lapangan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang di tuangakan dalam rekomendasi dan perhitungan retribusi kepada kepala DPM-PTSP Kab. Jember
6. Jika berkas atau dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan tekhnis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan,jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudain di proses dan selanjutnya dibuatkan draft keputusan yang di tandatangani oleh Kabid Perizinan, selanjutnya di tanda tangani Kepala Dinas.
7. Untuk permohonan izin yg telah disetujui, petugas mencetak form izin dimaksud dengan diberikan penomoran register dan selanjutnya di serahkan kepada Pemohon.

5 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Dokter