1. Formulir permohonan yang telah diisi secara lengkap, dibubuhi meterai tempel nominal Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah), dan ditandatangani Pemohon
2. Pasfoto berwarna terbaru pemohon ukuran 4 x 6 cm
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El) Pemohon yang masih berlaku
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Klinik dari Kepala Instansi
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) dan Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
6. SPPL / PKPLH / UKL / UPL (Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup)
7. Dokumen Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik
8. Daftar Ketenagaan Medis, Paramedic, NonMedis
9. Dokumen self assessment klinik meliputi kemampuan pelayanan klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
10. Denah Ruangan dan Peta Lokasi
11. Surat Keputusan Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari Sarana Yankes Pemerintah
12. Surat Izin Praktek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit/klinik
13. Daftar Jenis Pelayanan dan Jam Pelayanan Klinik
14. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
15. Daftar SDM, Daftar Peralatan Medis dan Non Medis, Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
16. Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, peta lokasi, denah bangunan, ketenagaan, sarana, prasarana dan perlatan serta pelayanan yang diberikan
17. Surat Pernyataan Bersedia menjadi Dokter Penanggung Jawab di Klinik tersebut bermaterai
18. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
19. Surat pernyataan kesanggupan untuk membina 1 (satu) posyandu yang diketahui oleh kepala Puskesmas dan ketua kader (penanggung jawab di sarana kesehatan) [Baru]

1. Pemohon mengikuti rangkaian proses pada aplikasi OSS
2. Front Officer/Petugas Loket menerima permohonan pemenuhan komitmen, memberi tanda terima dan memverifikasi permohonan beserta kelengkapan persyaratan, setelah dinyatakan lengkap dan benar diserahkan kepada Petugas Input untuk memproses draft izin
3. Petugas back office memeriksa kembali berkas dan menyusun draf izin/non izin serta melanjutkan kepada Kepala Seksi untuk mendapat paraf persetujuan dan melakukan peninjauan lokasi apabila diperlukan
4. Petugas Tim Teknis meninjau ke lokasi
5. Petugas back office Menginput data, penomoran, mencetak Dokumen izin/non izin
6. Kepala Seksi memeriksa dan membubuhi paraf dokumen Izin/non izin serta melanjutkan kepada Kepala Bidang
7. Kepala Bidang memeriksa dan membubuhi paraf dokumen izin/non izin serta melanjutkan kepada Sekretaris
8. Sekretaris memeriksa dan membubuhi paraf dokumen izin/non izin serta melanjutkan kepada Kepala Dinas
9. Kepala Dinas Menandatangani dokumen izin/non izin
10. Petugas back office memberikan nomor dokumen izin/non izin dan mengarsipkan
11. Petugas Loket menerima dokumen izin dan menyerahkan dokumen Izin/non izin yang sudah selesai kepada pemohon

3 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Dokumen tentang Izin Operasional Klinik