1. Membuat surat permohonan izin pelayanan hemodialisa materai Rp. 10.000,-
2. FC KTP Direktur/Pemilik Perusahaan
3. Ruang peralatan mesin hemodialysis dengan kapasitas 4 (empat) mesin
4. Ruang pemeriksaan
5. Ruang tindakan
6. Ruang administrasi / ruang tunggu pasien
7. Ruang lainnya sesuai kebutuhan
8. 4 (empat) mesin hemodialysis siap pakai
9. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan peralatan reuse dialiser manual atau otomatis
10. Peralatan sterilisasi alat medis
11. Peralatan pengolahan air untuk dialysis yang memenuhi standar
12. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan
13. Seorang konsultan ginjal hipertensi sebagai supervisor unit dialysis yang bertugas membina, mengawasi, dan bertanggung jawab dalam kualitas pelayanan dialysis yang menjadi afiliasinya
14. Dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi yang memiliki surat izin praktik atau dokter spesialis penyakit dalam yang bersertifikat pelatihan hemodialysis
15. Perawatan mahir hemodialysis minimal sebanyak 3 (tiga orang perawat untuk mesin hemodialysis dari Organisasi Profesi
16. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialysis
17. Tenaga administrasi serta tenaga lainnya sesuai kebutuhan
18. NIB (Nomor Induk Berusaha)
19. Semua berkas di scan dijadikan 1 (satu) file PDF
20. Berkas difotokopi rangkap 3 (tiga) dimasukkan ke dalam Map kertas
21. Bukti Aktif Kepesertaan BPJS Kesehatan

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.
2. Petugas Front Office meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon
3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput/entry data, memberikan Tanda Terima Berkas (TTB), validasi berkas permohonan dan paraf oleh Kasi Pelayanan dan Penetapan Perijinan, kemudian berkas diserahkan ke Kepala Bidang Perijinan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh Kepala Bidang Perizinan serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis Tinjau Lapangan guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta dilapangan. .
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Tinjau Lapangan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam rekomendasi dan perhitungan retribusi kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Jember.
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid Perizinan, selanjutnya ditandangani Kepala Dinas.

14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan diterima dengan lengkap dan benar

Tidak dipungut biaya

HEMODIALISA

Telp. DPMPTSP: 03314431707, WA. DPMPTSP: 081322350994