1. Surat Permohonan izin operasional RS pemilik Kepada Bupati
2. Surat Permohonan rekomendasi izin operasional RS pemilik Kepada Kepala Dinas Kesehatan
3. Surat Izin penyelenggaraan Sementara/Tetap yang lama a. SK Penetapan Kelas Dari Kemenkes / b. Rekomendasi Penetapan Kelas /Berita Acara pemeriksaan Penetapan Kelas RS dari Dinkes provinsi
4. Surat Pernyataan dari Pemilik bahwa sanggup mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
5. Sertifikat Tanah
6. Akte Notaris pendirian bangunan (IMB)
7. Izin tru Gangguan (HO) / UPL-UKL-AMDAL 7. Struktur Organisasi RS, HBL, MSBL
8. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis
9. Data Kepegawaian Direktur RS (Ijazah Dokter, SuratPenugasan, Surat Izin Praktek dan Surat Pengangkatan sebagai Direktur atau pemilik )
10. surat pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur & Penanggung jawab RS (asli bermeterai)
11. Data Kepegawaian Dokter ( Ijazah Dokter, SuratPenugasan, Surat Izin Praktek, d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari pemilik, Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu dan Surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga purna waktu )
12. Data Kepegawaian Fungsional ( Ijasah , SIP Perawat, SIP Bidan, SIA Apoteker , SIR Radiologi,
13. Data Kepegawaian Teknis Administrasi ( Ijasah dan Sertifikat Jika Ada)
14. Hasil Pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir)
15. Daftar Inventaris Medis, Penunjang medis dan non medis, ijin alat dan sarana
16. Daftar tarif pelayanan medik
17. Daftar isian untuk mendirikan /penyelenggaraan RS dan data pendukungnya
18. Denah-denah: (Denah Situasi, Denah bangunan (l:100), Denah Jaringan Listrik, Luas bangunan keseluruhan, Denah air dan air limbah
19. POA/Sertifrkat akreditasi
20. Bukti Aktif Kepesertaan BPJS Kesehatan

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.
2. Petugas Front Office meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.
3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput/entry data, memberikan Tanda Terima Berkas (TTB), validasi berkas permohonan dan paraf oleh Kasi Pelayanan dan Penetapan Perijinan, kemudian berkas diserahkan ke Kepala Bidang Perijinan
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh Kepala Bidang Perizinan serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis Tinjau Lapangan guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta dilapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Tinjau Lapangan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam rekomendasi dan perhitungan retribusi kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Jember.
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid Perizinan, selanjutnya ditandangani Kepala Dinas.

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D

Layanan Aduan dapat menghubungi 0331-4431707, Atau WA : 0813 2235 0994