1. Permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember bermaterai Rp. 6000,- oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung Jawab Sarana
2. Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
3. Foto copy akte Pendirian (Pemohon berbadan hukum) atau daftar riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan dimaksud yang disahkan oleh instansi yang berwenang (bagi pemohon perorangan
4. Syarat Lokasi bangunan, fotocopy a. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah b. Kepemilikan tanah/Kontrak minimal 5 tahun c. IMB dari Pemerintah Kabupaten d. Izin mendirikan Tempat usaha (Izin HO)
5. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang- undangan yang berlaku oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung jawab Sarana Kesehatan dimaksud bermaterai Rp. 6000,-
6. Daftar ketenagaan yang tersedia a. Dokter Pelaksana ( yang mempunyai SIP ) b. Dokter Gigi ( yang mempunyai SIP) c. Perawat ( yang mempunyai SIP ) d. Bidan ( yang mempunyai SIB ) e. Tenaga Ahli Gizi f. Tenaga Apotekeer g. Asisten Apoteker h. Non Medis
7. Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (setiap pekerja) bermaterai Rp. 6000,-
8. Fotocopy SIP tenaga medis ( Dokter ) dan paramedis
9. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan
10. Dokumen UKL IUPL
11. Daftar tarif Pelayanan
12. Daftar Peralatan yang dimiliki
13. Peta / Denah Lokasi Rawat Inap Medik Dasar
14. Sarana: a. Maksimal l0 Tempat Tidur minimal 5 Tempat Tidur b. Ruang Tunggu c. Ruang Periksa d. Ruang Rawat Inap e. Kamar Mandi / Toilet f. UGD g. Apotik h.Pojok ASI i.Ruang Dapur j.Ruang Laundry h. Ruang Laboratorium i. Ambulance bagi Klinik Rawat Inap
15. Alat: a. Daftar Peralatan Medis b. Alat Laboratorium sederhana
16. Studi kelayakan
17. Bukti Aktif Kepesertaan Bpjs Kesehatan

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.
2. Petugas Front Office meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.
3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput/entry data, memberikan Tanda Terima Berkas (TTB), validasi berkas permohonan dan paraf oleh Kasi Pelayanan dan Penetapan Perijinan, kemudian berkas diserahkan ke Kepala Bidang Perijinan.
4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh Kepala Bidang Perizinan serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis Tinjau Lapangan guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta dilapangan.
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Tinjau Lapangan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam rekomendasi dan perhitungan retribusi kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Jember.
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid Perizinan, selanjutnya ditandangani Kepala Dinas.

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Klinik Rawat Jalan

 Telp. DPMPTSP : 03314431707,  WA. DPMPTSP : 081322350994