1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Penanggungjawab Klinik
3. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5. Fotocopy NPWP
6. Surat Keterangan Domisili Usaha yang ditandatangani Camat
7. Izin Operasional Laboratorium Klinik asli (jika perpanjangan)
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab Teknis
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Tenaga Teknis
10. Surat Pengalaman Kerja Tenaga Teknis minimal 3 Tahun
11. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati peraturan UU
12. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
13. Fotocopy Dokumen AMDAL/DELH atau UKL/UPL/DPLH disertai Izin Lingkungan terkecuali untuk SPPL sesuai peraturan UU
14. Profil Klinik meliputi: a. Susunan Pegawai/Struktur Organisasi b. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan c. Data kelengkapan Bangunan dan Prasaranz d. Daftar Peralatan dan Perlengkapan Laboratorium e. Daftar Kemampuan Pemeriksaan Laboratorium
15. Fotocopy Surat Izin Praktik dan Ijazah Penanggungjawab dan Tenaga Laboratorium
16. Perjanjian Kerjasama Pengolahan Limbah Laboratorium
17. Fotocopy Sertifikat Hak Milik Tanah/Bangunan atau Perjanjian Akta Sewa/Kontrak status Bangunan minimal 5 Tahun
18. Rekomendasi Tim Teknis

1. Mengambil nomor antrian serta mengisi, melengkapi & mengajukan berkas permohonan izin
2. Menerima Naskah Izin

1 hari verifikasi berkas

3 hari pemeriksaan lapangan, rekomendasi teknis dan review draft izin pada aplikasi SIMPADU

1 hari proses otorisasi

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Laboratorium Klinik Pratama

Dra. Ruspinasari Siregar

Hp. 082362713678

Dame Manullang, SS

Hp. 081265261012

Risma Pangaribuan, SH

Hp. 082164460854

Leonard Sitinjak, SH

Hp. 085297918680