1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6000,-
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
4. Fotokopi sertipikat kompetensi perawat gigi
5. Fotokopi STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter ysng memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat Penyataan memiliki tempat praktik
8. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
10. Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Rekomendasi dari organisasi profesi

1. Pemohon mengajukan permohonan dilengkapi dengan persyaratan secara lengkap.
2. Petugas Front office PTSP memeriksa kelengkapan persyaratan, jika berkas sudah lengkap dan benar, maka akan diberikan tanda terima berkas, sedangkan permohonan yang kurang lengkap akan dikembalikan lagi kepada pemohon untuk diperbaiki dan dilengkapi.
3. Permohonan yang sudah lengkap dan benar diteruskan ke bagian Back Office untuk mendapatkan kajian lebih lanjut.
4. Back Office memeriksa kembali permohonan tersebut layak atau tidaknya untuk mendapatkan persetujuan.
5. Permohonan yang setelah diperiksa oleh Back Office ternyata tidak tidak sesuai ketentuan maka akan diberikan surat pemberitahuan penolakan.
6. Izin ataupun Surat Pemberitahuan Penolakan yang telah diterbitkan diberikan penomoran, selanjutnya diarsipkan/didokumentasikan secara manual dan elektronik (scanning).
7. Pemohon menerima informasi bahwa izin selesai dan kemudian mengambil berkas perizinan di loket yang telah ditentukan.

Surat Izin Praktik Perawat Gigi