1. Kartu Berobat (Bila ada)
2. Kartu Idntitas (KTP)
3. Kartu BPJS
4. Surat Rujukan Asli
5. Surat Keterangan tidak Mampu (Pasien Miskin)

1. 1. Petugas ruangan menerima berkas dari Rekam Medik
2. 2. Pasien menunggu antrian di ruang tunggu Poliklinik Gigi
3. 3. Pasien dipanggil oleh perawat sesuai nomor antrian
4. 4. drg umum menangani pasien sesuai wewenangnya
5. 5. pasien dengan kasus khusus/ faktor penyulit dirujuk oleh drg umum ke drg spesialis ke sarana yang lebih lengkap
6. 6. Petugas ruangan memberikan resi pembayaran kepada pasien yang telah selesai di tangani bagi pasien umum
7. 7. Pasien umum membayar tindakan di loket pembayaran
8. 8. Tidakan medik beserta keterangan penunjang dan rencana tindak lanjut dicatat oleh petugas dalam rekam medik pasien.

Konsultasi, Penambalan Gigi, Pencabutan Gigi, Perawatan Pulpa, Pembersihan karang Gigi