1. Surat Permohonan;
2. Izin mendirikan RS bagi pemohonan izin operasional untuk yang pertama kali;
3. Profil RS, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi;
4. Isian instrument self assement sesuai klasifikasi RS yang meliputi pelayanan, sumberdaya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
5. Gambar desain ( blue print ) dan foto bangunan serta sarana dan sarana pendukung;
6. Izin Penggunaan Bangunan ( IPB ) dan sertifikat laik fungsi;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
8. Daftar sumber daya manusia;
9. Daftar peralatan medis dan non medis;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari Instansi yang berwenang sesuai ketentuan Perundang - Undangan untuk peralatan tertentu;
12. Dokumen administrasi dan manajemen meliputi : a. Badan Hukum atau kepemilikan b. Peraturan internal Rumah Sakit c. Komite medic d. Komite keperawatan e. Satuan periksaan internal f. Surat Izin Praktik ( SIP ) atau surat Izin Kerja (SIK) tenaga Kesehatan g. Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis h. Surat penugasan klinis staf medis i. Surat Ketrangan / sertifikat Hasil Uji / kalibrasi alat kesehatan j. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
13. Persyaratan teknis sesuai klasifikasi

1. Pemohon datang ke loket pelayanan untuk mendapatkan informasi dan formulir permohonan perizinan ke petugas pelayanan
2. Pemohon mengisi formulir isian untuk pengajuan permohonan perizinan
3. Pemohon mendaftarkan dan memasukkan kelengkapan berkas permohonan ke petugas di loket pelayanan
4. Petugas pelayanan (Pengadministrasi Perizinan) memeriksa dan meneliti kelengkapan berkas permohonan, jika berkas lengkap dapat diterima serta diberi nomor pendaftaran dan dibuatkan tanda terima berkas, jika berkas tidak lengkap dikembalikan ke pemohon untuk dilengkapi
5. Apabila dokumen perizinan telah selesai di proses, pemohon dapat mengambil dokumen perizinan tersebut melalui petugas di loket pelayanan

3 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Rumah Sakit