1. - Surat Permohonan
2. - Fotocopy akta pendirian badan hokum yang sah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, kecuali instansi pemerintah atau pemerintah daerah
3. - Study Kelayakan
4. - Master Plan
5. - Surat Pernyataan diatas materai bahwa pemohon akan tunduk dan patuh pada perundang-undangan yang berlaku dalam bidang penyelengaraan rumah sakit
6. - Salinan /fotocopy yang sah sertifak tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi atas nama pemohon dari instansi yang berwenang atau akta notaries penggunaan tanah dan bangunan diatanya dari pemiliknya
7. - Profil Rumah Sakit
8. - Data Keterangan direktur Rumah Sakit • FC/salinan yang sah surat penugasan dan SIP • Surat Pengangkatan direktur dari pemilik Rumah Sakit • Kesediaan yang bersangkutan menjadi direktur Rumah Sakit yang menyatakan diatas kertas bermaterai - Daftar dan data ketenagaan tenaga medis Rumah sakit • Salinan yang Sah SIP • Izin atasan langsung untuk Waktu Paruh • Surat Pengangkatan dari direktur untuk dokter yang Purna Waktu • Salinan Ikatan kerja antara tenaga medis dengan direktur Rumah Sakit untuk dokter yang berkerja paruh Waktu
9. - Detail Engineering Desing (Denah Bangunan, Jaringan Listrik, Air dan Limbah dengan skala 1:200)
10. - Dokumen pengelolahan dan pemantauan Lingkugan (Upaya Pengolahan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau analisis dampak linkungan (AMDAL) berdasarkan klasifikasi rumah sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan);
11. - Daftar tarif Rumah Sakit yang berlaku ditanda tangani oleh direktur Rumah Sakit dan Badan hukum pemiliknya, daftar tariff Rumah Sakit Pemerintah mengacuh pada Peraturan Daerah tentang Tarif Rumah sakit Pemerintah
12. - Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit
13. - Laporan hasil pengujian Balai Tekhnik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit (BTKL dan PP)
14. - Fotocopy SITU,SIUP,HO,TDP dan Fiskal
15. - Fotocopy IZin Lama

1. - Front Office menerima berkas dari Pemohon
2. - Back Office Melakukan pengimputan berkas
3. - Bidang Perizinan melakukan verifikasi berkas
4. - Back Office melakukan Pencetakan izin
5. - Kepala Bidang Perizinan Melakukan Validasi Izin
6. - Kepala Dinas PMPTSP Melakuan penandatanganan
7. Front Office Meyerahkan Izin Kepada Pemohon.

• Front Office menerima berkas dari Pemohon
• Back Office Melakukan pengimputan berkas
• Bidang Perizinan melakukan verifikasi berkas
• Back Office melakukan Pencetakan izin
• Kepala Bidang Perizinan Melakukan Validasi Izin
• Kepala Dinas PMPTSP Melakuan penandatanganan
• Front Office Meyerahkan Izin Kepada Pemohon.

Tidak dipungut biaya

Standar Pelayanan Surat Izin Operasional Rumahsakit (IORS)

• Melalui Kota Saran/Pengaduan
• Email     :   dpmptsp_kk@ymail.com
• Website  :   http://dpmptsp.kotamobagukota.go.id
• Tlp/Fax  : 0434 22810