1. 1. Surat Permohonan;
2. 2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. 3. Fotocopy surat tanda registrasi perekam medis (STR perekam Medis);
4. 4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. 5. Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
6. 6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar;
7. 7. Surat Keterangan Pemenuhan Kecukupan Satuan Kredit Profesi dan bukti kecukupan satuan kredit profesi (Untuk Perpanjangan SIP);
8. 8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu atau pejabat yang ditunjuk;
9. 9. Fotocopy NPWP; dan
10. 10. Fotocopy KTP.

1. 1. Menerima penerima berkas permohonan, memeriksa, mencatat pada buku penerimaan berkas, memberikan tanda terima berkas lengkap dan memberi lembar kerja berkas, serta menyerahkan berkas ke Dinas Teknis;
2. 2. Memeriksa, Memberikan Rekomendasi Persetujuan atau Rekomendasi Penolakan atas permohonan surat izin;
3. 3. Memeriksa, memberikan catatan, menginput penetapan, mencetak surat izin dan memberi paraf pada lembar kerja;
4. 4. Verifikasi penetapan surat izin serta memberi paraf pada lembar kerja;
5. 5. Menandatangani surat izin secara manual/elektronik;
6. 6. Menyerahkan surat izin kepada pemohon dan
7. 7. mencatat pada buku penyerahan serta paraf pemohon sebagai tanda terima Dokumen izin.

Tidak dipungut biaya

Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)