1. Surat Pengantar RT / RW Setempat (Asli dan Cap Stempel Basah)
2. Fotocopy KTP Elektronik Kepala Keluarga
3. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon
4. Fotocopy KTP Elektronik 2 (Dua) Orang Saksi
5. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang diketahui RT setempat
6. dan 2 (Dua) orang Saksi
7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan yang sudah ditandatangani oleh Pejabat Kelurahan
8. Melampirkan Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua Apabila Tidak Mendapatkan Beasiswa
9. 9. Melampirkan Kartu Indonesia Pintar Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam keluarga Miskin
10. 10. Rekomendasi / Rujukan dari PUSKESMAS setempat apabila untuk mendapatkan Keringanan Biaya Berobat di Rumah Sakit
11. 1. Surat Pengantar RT / RW Setempat (Asli dan Cap Stempel Basah)
12. 2. Fotocopy KTP Elektronik Kepala Keluarga
13. 3. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon
14. 4. Fotocopy KTP Elektronik 2 (Dua) Orang Saksi
15. 5. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang diketahui RT setempat
16. 6. dan 2 (Dua) orang Saksi
17. 7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan yang sudah ditandatangani oleh Pejabat Kelurahan
18. 8. Melampirkan Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua Apabila Tidak Mendapatkan Beasiswa
19. 9. Melampirkan Kartu Indonesia Pintar Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam keluarga Miskin
20. 10. Rekomendasi / Rujukan dari PUSKESMAS setempat apabila untuk mendapatkan Keringanan Biaya Berobat di Rumah Sakit
21. 1. Surat Pengantar RT / RW Setempat (Asli dan Cap Stempel Basah)
22. 2. Fotocopy KTP Elektronik Kepala Keluarga
23. 3. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon
24. 4. Fotocopy KTP Elektronik 2 (Dua) Orang Saksi
25. 5. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang diketahui RT setempat
26. 6. dan 2 (Dua) orang Saksi
27. 7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan yang sudah ditandatangani oleh Pejabat Kelurahan
28. 8. Melampirkan Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua Apabila Tidak Mendapatkan Beasiswa
29. 9. Melampirkan Kartu Indonesia Pintar Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam keluarga Miskin
30. 10. Rekomendasi / Rujukan dari PUSKESMAS setempat apabila untuk mendapatkan Keringanan Biaya Berobat di Rumah Sakit

1. Pastikan Berkas dan Persyaratan Lengkap
2. Berkas yang sudah Lengkap diperiksa oleh Petugas Kecamatan / KASI Yang Menangani
3. Berkas diserahkan Kepada CAMAT/KASI untuk Di Tanda Tangani kemudian Menunggu sampai selesai Ditanda tangani Setelah Mendapatkan Tanda Tangan baru diserahkan Kepada Pemohon / Masyarakat

Surat Keterangan Tidak Mampu