1. SITU Klinik : 1. Mengisi Formulir 2. Surat Ket Lokasi, berupa : • Foto copy sertifikat tanah (jika milik sendiri) • Foto copy kontrak sewa tanah (min. 5 tahun) • Surat kuasa (bagi pemohon yang bukan nama dalam sertifikat). • Surat kesepakatan (jika nama sertifikat tanah lebih dari satu). • Surat Pernyataan Kepala Waris ( jika tanah milik kaum). • Surat Keterangan (untuk tanah yang belum terdaftar/bersertifikat). • Foto copy bukti kepemilikan lain (disahkan notaris) 3. Dokumen Lingkungan, berupa UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap (Utama), dan SPPL untuk Klinik Rawat Jalan (Pratama) 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon 4. Foto copy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir 5. Foto copy IMB Klinik 6. Surat Keterangan Usaha (SKU) dari Kepala Kelurahan setempat (asli) 7. Surat Keterangan Izin Tetangga (diketahui Lurah Setempat)
2. Izin Mendirikan Klinik : 1. Identitas lengkap pemohon 2. Profil Klinik 4. Foto copy Akta Pendirian Badan Hukum yang Sah (kecuali untuk kepemilikan klinik perorangan) 5. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 6. Dokumen Lingkungan, berupa UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap (Utama), dan SPPL untuk Klinik Rawat Jalan (Pratama) 7. Foto copy sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain (disahkan Notaris)/kontrak sewa tanah (min. 5 tahun) 8. Persyaratan lainnya (yang sesuai dengan aturan daerah setempat) 9. Rekomendasi Dinkes Setempat
3. Izin Operasional Klinik , ada 2 persyaratan, yaitu Adm dan Teknis, sebagai berikut : Persyaratan Adm : 1. Profil klinik 2. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 3. Foto copy Izin Mendirikan Klinik 4. Foto copy Ijazah Petugas Adm dan Medis 5. Foto copy STR dan SIP tenaga medis 6. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar 7. Rekomendasi Dinkes setempat
4. Persyaratan Teknis : 1. Dokumen Lingkungan, berupa UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap, dan SPPL untuk Klinik Rawat Jalan 2. Daftar sumber daya manusia 3. Daftar peralatan medis dan non medis 4. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan 5. Laboratorium

1. Pemohon datang ke FO,diberi informasi dan formulir oleh petugas FO
2. Pemohon mengisi formulir dan melengkapi persyaratan,lalu diserahkan kembali kepada petugas FO
3. Petugas FO memeriksa permohonan,lalu memberi tanda terima dan memfoto pemohon
4. Permohonan beserta lampiran persyaratannya diserahkan petugas FO ke bidang pelayanan terpadu
5. Permohonan beserta lampiran persyaratannya diproses sesuai SOP oleh bidang pelayanan terpadu
6. Pemohon datang menjemput izin

Surat Izin Klinik

• Telp: (0752) 94474    Fax : (0752) 92508   
• e-mail : bpmdptsp_payakumbuh@yahoo.co.id
• facebook: facebook.com/bpmdptsp.payakumbuhkota
• kotak pengaduan yang berada di DPM  & PTSP