1. Surat Permohonan
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data diatas kertas bermaterai Rp.6000
3. FC KTP
4. Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan
5. Salinan/FC Pendirian badan hukum atau badan usaha kecuali kepemilikan perorangan
6. Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
7. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
8. Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
9. Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan
10. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
11. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter konsulen
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp.6000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
13. Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp.6000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung jawab UPH
14. FC Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa
15. Rekomendasi dari PERNEFRI

1. Pengambilan nomor antri dan penyerahan permohonan berkas izin
2. Menerima berkas permohonan dan memeriksa berkas pemohon
3. Survey Lapangan
4. Entry data
5. Verifikasi Berkas dan SK, apabila ada kesalahan dalam pengentryan data dikembalikan ke BO
6. Verifikasi Berkas
7. Penandatanganan SK Izin secara elektronik
8. Pencetakan SK dan Pembubuhan stempel apabila diambil dalam bentuk Hardcopy atau pengiriman SK melalui email dalam bentuk Softcopy
9. Pengarsipan berkas dalam bentuk hardcopy
10. Penyerahan SK Izin

Waktu 2 hari tidak termasuk proses pembuatan Rekomendasi dan Pertimbangan tekhnis

Tidak dipungut biaya

Izin Kesehatan

DPMPTSP Kabupaten Tabalong
Jl. Pelita RT.12 Kel. Mabu'un Kwc. Murung Pudak Kab. Tabalong
081313336633

Dinas Teknis Terkait