Aktivitas Klinik Pemerintah (NON BLUD)

No. SK: NOMOR 672/HK/KPTS/2023

  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. Fotokopi KTP dan NPWP Pemilik Sarana
  3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
  4. Akta Pendirian Klinik Badan Usaha/Badan Hukum (wajib untuk klinik rawat inap)
  5. Profil Klinik
  6. Self Assessment Klinik
  7. Daftar sarana,prasarana,bangunan, peralatan dan daftar Obat-Obatan dan bahan habis pakai
  8. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan struktur organisasi
  9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga Kesehatan yang bekerja di Klinik
  10. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
  11. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
  12. Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat izin Operasional Klinik sebelum yang masih berlaku (Operasional bagi Klinik dengan Perpanjanangan atau Perubahan perizinan)
  13. Surat pernyataan pergantian badan hukum nama Klinik modal,jenis Klinik dan / atau alamat klinik yang ditandatangai oleh pemilik klinik (Opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
  14. Dokumen perubahan NIB (Opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggatian badan hukum)
  15. Izin Mempekerjaan Tenaga Asing (IMTA) (Opsional bila da Tenaga Kerja Warga Negara Asing ( TK-WNA)
  16. Persyaratan izin lainnya (Mohon dicantumkan jenis dokumen yang diunggah pada baris catatan dibawah )

  1. Pemohon menuju loket informasi
  2. Mengisi formulir pendaftaran
  3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
  4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
  5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
  6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
  7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

5 HARI(Jam Kerja)

Tidak dipungut biaya

LAYANAN PERIZINAN

1.Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2.Undang-undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4.Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
5.Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
Anda juga dapat menyampaikan pengaduan, aspirasi, maupun permintaan informasi melalui aplikasi LAPOR!

Melalui LAPOR!, Anda dapat menyampaikan permasalahan pelayanan publik yang Anda temui dalam satu kanal sehingga laporanmu dapat kami sampaikan ke instansi terkait.

Website LAPOR! Unduh di Play Store Unduh di App Store
Unduh

Isu dan Keluhan

Klik banner dibawah untuk melaporkan masalah Pelayanan Publik "Aktivitas Klinik Pemerintah (NON BLUD)"

SK Layanan

SK SP BUPATI SIAK 2023-20240827030235.pdf

Pelaksana

Teguh Santoso, ST

Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Pemanfaatan Ruang
Emilia, SE

Kepala Seksi Pengaduan, Pelaporan, dan Peningkatan Pelayanan